Cirugía
Refractiva

El Excimer Láser  actúa sobre la superficie anterior del ojo denominada córnea, modificando su forma según el error refractivo del paciente.  Existen varias técnicas quirúrgicas que pueden realizarse con el Excimer Láser como PRK y LASIK. 

QUE EXCIMER LASER TIENE LA CLINICA?

Nuestro Excimer Láser (Wavelight Ex 500) es el equipo de láser más nuevo de nuestro país.  Su tecnología de última generación permite  tratar errores refractivos más altos, quitando menos tejido, lo cual nos permite tratar a pacientes que no podíamos tratar con los láser anteriores. El tallado corneal es más preciso, más rápido y más seguro ya que posee un sistema de última generación denominado “auto-tracking” conectado al aparato que toma las medidas preoperatorias (Topolyzer), por el cual el equipo detecta en forma muy precisa la posición del ojo del paciente y si el ojo se mueve y supera el rango de seguridad, el láser se apaga automáticamente, pudiendo luego recentrar el ojo y terminar de aplicar el láser restante. La conexión con el Topolyzer permite además realizar ablaciones a medida ( “customizadas”) las cuales se planifican específicamente para la forma de la córnea del paciente.  Ofrece  además una mejora ecológica, ya que reduce notablemente la cantidad del gas fluoruro de argón que emplea para su funcionamiento y utiliza el nitrógeno que se encuentra en el ambiente. 

QUIENES PUEDEN TRATARSE?

Aquellas personas que no pueden o no desean usar lentes convencionales o de contacto. Pueden tratarse miopías de hasta 9 dioptrías e hipermetropías de hasta 4 dioptrías. Actualmente preferimos operar a las hipermetropías con otras técnicas quirúrgicas como los lentes intraoculares multifocales.  En el caso de la miopía se puede operar a partir de los 21 años siempre que la receta haya permanecido estable por al menos 2 años. En el caso de la hipermetropía se puede operar luego de los 40 años y no es necesario que la receta esté estable. El astigmatismo también se corrige en la misma cirugía. 

QUE ESTUDIOS PREOPERATORIOS SON NECESARIOS?

Se debe realizar un examen oftalmológico completo. Además, es necesario realizar una tomografía de córnea (Pentacam), para descartar patologías que se relacionan con “debilidad corneal” como queratocono o queratocono frustro.  Estas patologías contraindicaban la cirugía con Excimer Láser, pero hoy en día  algunos casos pueden ser tratados si se les realiza “Crosslinking de colágeno” para “reforzar” a la córnea. El Pentacam también nos da la medida del espesor de la córnea (paquimetría) y nos sirve para detectar la presencia de una córnea muy delgada que nos impida realizar cirugía con Excimer Láser o que no podamos tratar todo el error refractivo por riesgo de dejar la córnea demasiado fina.

ES NECESARIO DESCANSAR DE LOS LENTES DE CONTACTO?

Si, tanto para realizar los estudios preoperatorios como para realizar la cirugía. Se requieren aproximadamente 2 semanas de descanso.

COMO ES LA CIRUGIA CON EXCIMER LASER?

La cirugía se realiza con anestesia tópica (gotas anestésicas) y es ambulatoria (no requiere internación). La emisión del rayo láser dura entre 10 y 15 segundos.Todo el procedimiento dura menos de 20 minutos.  Pueden operarse ambos ojos el mismo día.

QUE DIFERENTES TECNICAS SE REALIZAN CON EXCIMER LASER?

PRK (Queratectomia fotorefractiva): Se quita la capa más superficial de la córnea (epitelio) y luego se aplica el láser. Por último, se coloca un lente de contacto que se deja hasta que el epitelio vuelva a crecer  (5 o 6 días). PRK se usa para miopías bajas a moderadas. 

LASIK (Láser queratomileusis insitu): Se levanta una capa de la córnea denominada “flap” por medio de una aparato llamado “microquerátomo”, se aplica el Excimer Láser en el estroma subyacente y luego se vuelve a colocar la capa inicialmente levantada, no requiriendo puntos de sutura ya que se sella espontáneamente.  Para el corte del flap corneal en LASIK contamos con un microquerátomo Moria M2 “Single Use” el cual tiene la gran ventaja de usar cabezales descartables  por eso su nombre “Single Use” (un solo uso).  LASIK se puede usar en las miopías de hasta aproximadamente -9 dioptrías. 

El oftalmólogo decide cuál de estos procedimientos debe realizar de acuerdo a cada paciente. 

COMO ES EL POSTOPERATORIO?

De acuerdo a cada caso se podrá colocar un apósito y  un escudo protector al finalizar la cirugía. Durante siete días usará el escudo de acrílico únicamente al dormir. Si se le colocó un lente de contacto éste será sacado por el doctor cuando lo crea conveniente. Se deberán colocar gotas oculares durante un tiempo variable (alrededor de 30 días). Se le entregará un instructivo con las indicaciones postoperatorias claramente explicadas.

Con LASIK no hay dolor postoperatorio, solamente una sensación de arenilla totalmente tolerable la mayoría de las veces. Pueden reiniciarse las tareas habituales en aproximadamente 48 horas. 

Con PRK puede haber dolor ocular en las primeras 24 a 48  horas por lo que se indican analgésicos vía oral y frío local. Pueden reiniciarse las tareas normales en una semana.

COMO ES LA RECUPERACION VISUAL?

El tiempo en que se produce la recuperación visual es variable. Si se le realizó LASIK la recuperación visual es más rápida, logrando la visión deseada en aproximadamente 24 a 48 hs. Si se le realizó PRK la recuperación visual es más lenta ya que se debe esperar a que crezca el epitelio de la córnea por debajo del lente de contacto (lo que lleva aproximadamente 5 o 6 días) para poder sacar el lente y que la visión mejore. Con PRK la nitidez visual continúa mejorando semanas después de la cirugía. Estos tiempos son variables según el tipo y severidad del error refractivo que se esté corrigiendo y la respuesta del paciente.

CUALES SON LOS RESULTADOS DEL EXCIMER LASER?

El objetivo de la cirugía con Excimer Láser es eliminar o disminuir la dependencia de los lentes para la visión de lejos. Los pacientes con errores refractivos bajos y moderados tienen muy altas probabilidades de eliminar totalmente el uso de lentes (95%-99%).

Los pacientes con miopías más altas tienen menos probabilidades de eliminar totalmente el uso de lentes. Pueden precisar lentes, mucho más “delgados” que los que usaban antes, para realizar algunas actividades que requieran una visión más precisa. Algunos pacientes pueden precisar lentes para actividades muy específicas, como manejar de noche. La gran mayoría no requiere lentes para sus actividades diarias.

QUE SUCEDE CON LA VISION DE CERCA? 

Los pacientes de menos de 40 años no ven afectada su visión de cerca luego de la cirugía. Tendrán una buena visión sin lentes, tanto para lejos como para cerca, hasta aproximadamente los 40 años cuando se inicia la presbicia y se requieren lentes para cerca.

Aquellos pacientes miopes mayores de 40-45 años, que no precisaban lentes para leer debido a su miopía, deben comprender que una vez corregida la miopía con Excimer Láser requerirán lentes para cerca, como cualquier persona  de esa edad que no es miope. Sin embargo, es posible en determinados casos, dejar una miopía leve en un ojo para ver de cerca, esto se conoce como “monovisión”.  Hay personas que no toleran esta combinación. Se requiere una prueba en el consultorio y puede requerirse una prueba con lentes de contacto antes de la cirugía. No es recomendable para personas que deban realizar tareas de mucha precisión visual ya que hay una alteración de la percepción de profundidad.

POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS, PROBLEMAS Y COMPLICACIONES.

En la cirugía con Excimer Láser, como en toda cirugía, existen riesgos que dependen tanto de la técnica en sí como de la respuesta de cada paciente. Existen muy pocos casos con complicaciones y la mayoría de éstas son tolerables o de carácter transitorio.

Síntomas post operatorios:

1. Dolor: en las 24 a 48 horas siguientes a la cirugía es posible sentir un dolor generalmente leve. Con la técnica de PRK algunos pacientes pueden sentir un dolor intenso, por lo que se indican analgésicos vía oral y frío local en el post operatorio.
2. Sensibilidad a la luz, halos y/o deslumbramiento (“glare”, especialmente frente a luces directas y por la noche), lo que puede dificultar manejar en auto de noche, visión borrosa, fluctuación de la visión: estos síntomas pueden estar presentes en los primeros días. En algunos casos pueden persistir por más tiempo.  Raramente se hacen permanentes (menos del 1%).
3. Lagrimeo, ojo rojo, leve hinchazón de los párpados: desaparecen a las 24 a 48 horas.
4. Ojo seco: es frecuente que sea necesario el uso de lágrimas artificiales un tiempo variable luego de la cirugía. Muy raramente pueden requerirse por un tiempo prolongado o incluso en forma permanente.

Problemas ópticos:

1. Hipocorrección: puede ocurrir que en una cirugía no se corrija completamente el error de refracción, es decir, que quede un poco de miopía o hipermetropía. Esto ocurre más frecuentemente en los errores refractivos severos.
2. Hipercorrección: en el post operatorio inmediato puede existir una “sobrecorrección”, que usualmente disminuye hasta obtenerse una visión normal. Es muy raro que se requiera una nueva cirugía o lentes por una sobrecorrección.
3. Regresión: después de corregido completamente el error de refracción puede haber una regresión, es decir, que puede reaparecer miopía o hipermetropía (generalmente en un grado mucho menor que el error original), que requiera una segunda cirugía con Excimer Láser. Esto es más frecuente en errores de refracción severos.

Si existe una hipocorrección, una hipercorrección o una regresión y el paciente no está cómodo con esta situación es necesario esperar un mínimo de 3 meses en los que se constate la estabilidad de la nueva receta para poder realizar una nueva cirugía que corrija el error residual. Puede ocurrir que la nueva receta no pueda corregirse con cirugía y que sea necesario el uso de lentes de armazón o de contacto en forma ocasional o permanente. Esto dependerá de la nueva receta y de que quede suficiente tejido para poder tratarla.

Verdaderas complicaciones: Son muy raras (en menos del 1% de los casos)

1. Infección: con el uso adecuado de las medicaciones intra y post operatorias,las infecciones son muy poco frecuentes.
2. Cicatrices: en raros casos se observan opacificaciones de la córnea “haze”, que pueden ser transitorias o pueden requerir  un tratamiento  más prolongado con gotas en el postoperatorio o una segunda cirugía con Excimer Láser.
3. Pérdida de nitidez: en un bajísimo porcentaje de casos la mejor agudeza visual que se logra luego de la cirugía, incluso con lentes, no es tan buena como la preoperatoria. Pueden perderse hasta dos líneas de visión, no corregibles con lentes.
4. En caso de realizarse LASIK existen complicaciones derivadas del uso del microquerátomo:
   
   
   • No poder levantar la capa de la córnea correctamente, frente a lo cual debe suspenderse la aplicación de láser por unos tres meses como mínimo. Transcurrido este tiempo se vuelve a operar como originalmente planeado.
   • “Free cap”: se denomina así al flap de córnea que se separa completamente de la misma. Si esto ocurre será necesario recolocarlo y colocar puntos de sutura o lente de contacto. En el momento se evalúa si se puede aplicar o no el láser.
   • Alteraciones en la superficie de la córnea (epitelio) producidas por el microquerátomo. Esto puede enlentecer la recuperación visual y en algunos casos afectar el resultado visual postoperatorio.
   • Pueden quedar pequeños pliegues en el flap que requieran volver a levantarlo para ser “estirados”. Algunos pliegues pueden persistir disminuyendo la calidad visual postoperatoria.
   • Crecimiento epitelial en la interfase: puede ocurrir que crezcan células epiteliales (que normalmente están en la superficie) por debajo del flap. Esto es más frecuente en los retratamientos. Cuando esto ocurre es necesario levantar el flap y limpiar la interfase para quitar dichas células.
5. Ectasia postoperatoria: hay pacientes que desarrollan una debilidad corneal que lleva a una protrusión corneal, denominada ”ectasia” postoperatoria, que puede ser progresiva. Se realizan estudios preoperatorios (Pentacam) para detectar si existen factores de riesgo de desarrollar dicha complicación (como por ejemplo, queratocono o queratocono frustro). Actualmente se combina el tratamiento con Crosslinking de colágeno en casos con riesgo de ectasia para prevenirla. Sin embargo existen pacientes en los que los estudios preoperatorios son normales y aún así desarrollan ectasia postoperatoria. Si esto ocurre se deberá realizar tratamiento con Crosslinking de colágeno para evitar que la ectasia progrese.
6. Trauma postoperatorio: si se realizó LASIK la córnea queda más vulnerable frente a cualquier tipo de traumatismo ocular, es por eso que se recomienda el uso de lentes de protección al realizar deportes o cualquier actividad en la que exista posibilidad de traumatismo ocular.